Medicinska stiftelsen i Vasa - Vaasan lääketieteellinen säätiö sr

Ansökningsblankett för stipendie/understöd - Apurahan/avustuksen hakulomake

Den sökandes uppgifter - Hakijan tiedot

Namn - Nimi:

Personsignum - Henkilötunnus:

FO-nummer - Y-tunnus:

Kontaktperson - Yhteyshenkilö:

Näradress - Lähiosoite:

Postadress - Postiosoite:

Telefon - Puhelin:

E-post - S-posti:

Ansökt belopp och ändamål - Haettu määrä ja tarkoitus

Belopp - Määrä:	€

Kortfattad beskrivning av ändamålet - Lyhyt kuvaus tarkoituksesta:

Bankförbindelse - Pankkiyhteys

Bank - Pankki:

kontonummer – tilinumero (IBAN):	FI

Erhållna stipendier/understöd under de senaste tre åren – Viimeisten kolmen vuoden aikana saadut apurahat/avustukset

År -Vuosi:

Ändamål – Tarkoitus:

Belopp - Määrä	€

År -Vuosi:

Ändamål – Tarkoitus:

Belopp - Määrä	€

År -Vuosi:

Ändamål – Tarkoitus:

Belopp - Määrä	€

Bilagor - Liitteitä

Verksamhetsberättelse - Toimintakertomus:

Verksamhets-/projektplan - Toiminta-projektisuunnitelma:

Kostnadskalkyl/Budget - Kustannuslaskelma/Talousarvio:

Bokslut - Tilinpäätös:

Övriga bilagor - Muut liitteet:

Datering och underskrift - Päiväys ja allekirjoitus

/ 20

Namnförtydligande – Nimenselvennys: